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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 11-0080 - 2014年9月24日

受托人: 迈克尔·H. 霍兰德，迈克尔·麦科恩，丹尼尔·R. 杰克和马蒂·D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶事先申请了主治医生建议的电动轮椅和升降机，以协助她进行日常活动. 病人中风并伴有左偏瘫, 腰椎骨折手术融合术, 并且有高血压, 糖尿病和慢性背痛，不能独立行走.

被投诉人的第三方行政管理人批准了电动轮椅，并否认电梯不符合雇主福利计划条款的承保范围.

争端

被投诉人是否需要为投诉人配偶的权力提升提供福利?

双方立场

申诉人的立场:升降是主治医生开的处方，在医学上是必要的, 本计划所涵盖的福利.

答辩人的立场:升降机不包括在雇主福利计划的条款之内，也不是该计划所界定的耐用医疗设备.

相关的规定

第三条.A.雇主福利计划第(6)(d)条规定:

(6)家庭健康服务 & 设备

(d)医疗设备
提供租金或租金福利, 在适当的地方, 购买适合家庭使用的医疗设备时，经医生确定为医疗需要.

Q&81-38州，在相关部分:

问:该计划包括哪些医疗设备和用品?

答:

A. 根据家庭保健服务和设备规定，福利是
提供租金和, 在计划管理人决定的适当情况下, 购买适合家庭使用的医疗设备和用品(包括有效使用设备所必需的物品)，但经医生确定为医疗需要. 这些物资和设备包括但不限于以下内容:

1. (a)能够承受(i)使用的耐用医疗设备(DME).e., 通常可以租用), (b)主要并通常用于服务医疗目的, (c)在没有患病或受伤的情况下，一般来说对人是无用的, (d)适合在家中使用. 包括DME项目的例子是手杖, 盥洗用具及其他安全卫浴设备, 家用透析设备, 医院的病床和床垫, 铁肺, 骨科框架和牵引装置, 氧气帐篷, 病人电梯, 呼吸机, 喷雾器, 助行器和轮椅.
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讨论

第三条.A.雇主福利计划(6)(d)规定，在医生确定医疗上有必要时，为医疗设备提供福利. 医疗设备在Q中定义&A 81-38是适合家庭使用和通常用于医疗目的的设备和用品.

受托人以前已在第81-131条处理了轮椅受益人乘坐电梯的费用问题, 88-261, 及98-049(附副本). 在这些情况下，受托人的意见是，轮椅升降机不适合在家中使用，而且主要和通常不是用于医疗目的. 就像前面提到的罗德一样, 在这种情况下，电梯将用于家庭以外的运输目的，而不是用于医疗目的. 因此，升降机不属于第三条规定的承保福利.A.(6)(d)雇主福利计划.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(6)(d)项, 被投诉人不需要为投诉人配偶的权力提升提供福利.